カナダ留学生保険　お申込みフォーム

カナダ留学生保険「ガードミー」へのお申し込みは、下記フォームから簡単にできます。ガードミーについて詳しくはこちら

保険料は格安の1日当たり＄2。最長1年、最短は31日から契約可能です。

カナダ格安留学生保険ガードミーお申し込み

お名前(ローマ字でご記入ください)*

メールアドレス(gmailやyahooなどの)*

※メールアドレスはau、docomo、ソフトバンクなどの携帯メールアドレスは使用しないようにお願いいたします。
※ガードミーの保険請求時に必要になりますので、必ずメールが受け取れるアドレスでの登録をお願いします。

国籍*

現住所（日本在住の場合は日本語で記入）*

〒

性別*

女性男性その他

生年月日*

渡航予定都市名（バンクーバー、トロントなど）*

保険加入開始日*

保険加入日数*

一年間（365日）半年間（183日）1ヶ月間（31日）その他

保険終了日（上記でその他を選んだ場合のみご記入ください）

支払い方法*

クレジットカードEトランスファー

上記フォームへご記入いただいた情報をもとに、契約内容をご理解いただいた上で保険代理店を通じてお手続きを行います。

契約の確認

お申込の前に必ずガードミー（guard.me）の補償内容及び保険ポリシー契約書をご確認下さいませ。

返金ポリシー

お客様のご都合により保険を解約される場合の返金額は下記のとおりです。

なお、返金額の振込手数料等はお客様のご負担となります。

注意事項

「ガードミー」に上乗せできる当社特別プランの情報を希望する

カナダの現地保険「ガードミー」で保障がない部分に、日本の保険を組み合わせ、カナダ滞在中の医療保険と生命・損害保険をカバーする「ハイブリッドなプラン」です。

「ハイブリッドなプラン」に関する詳しい情報はこちらをご覧ください。

なお、こちらのプランは、保険代理店のサイトからのお申し込みとなります。日本国外からのお申込みはできません。

保険契約申し込みの最終確認*

私、（ご署名）は、上記留学生保険の補償内容、保険ポリシーを確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日：

保護者様の同意確認 ※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

私、（保護者様ご署名）は、上記留学生保険の補償内容、保険ポリシーを確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日：

※ 確認画面はありませんのでご注意ください。

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当社からの返信メールが「迷惑メール」のフォルダへ自動的に振り分けられる場合がございます。もし、返信が無い場合には、お手数ですが「迷惑メール」のフォルダをご確認ください。

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