カナダ留学生保険　お申込みフォーム

カナダ格安留学生保険ガードミーお申し込み

お名前(ローマ字でご記入ください)*

メールアドレス(gmailやyahooなどの)*

※メールアドレスはau、docomo、ソフトバンクなどの携帯メールアドレスは使用しないようにお願いいたします。
※ガードミーの保険請求時に必要になりますので、必ずメールが受け取れるアドレスでの登録をお願いします。

国籍*

現住所（日本在住の場合は日本語で記入）*

〒
▼都道府県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県海外

性別*

女性男性その他の性別ノンバイナリー不明回答したくないトランスジェンダー

生年月日*

渡航予定都市名（バンクーバー、トロントなど）*

学校所在州名*

---ブリティッシュコロンビア州（British Columbia(BC)/バンクーバー）オンタリオ州（Ontario(ON)/トロント）アルバータ州（Alberta(AB)）マニトバ州（Manitoba(MB)）ニューブランズウィック州（New Brunswick(NB)）ニューファンドランド・ラブラドール州（Newfoundland and Labrador(NL)）ノバスコシア州（Nova Scotia(NS)）プリンスエドワードアイランド州（Prince Edward Island(PE)）サスカチュワン州（Saskatchewan(SK)）ユーコン準州（Yukon Territory(YT)）

※ケベック（Québec/モントリオール）、ノースウエスト準州（Northwest Territories）、ヌナブト準州（Nunavut Territory）は保険対象外です。学校所在地または居住地が上の選択リストにない場合、お申込みいただけません。

保険加入開始日*

保険加入日数*

一年間（365日）半年間（183日）3ヶ月間（90日）その他

保険終了日（上記でその他を選んだ場合のみご記入ください）

　

支払い方法*

クレジットカードEトランスファー

上記フォームへご記入いただいた情報をもとに、契約内容をご理解いただいた上で保険代理店を通じてお手続きを行います。

契約の確認

お申込の前に必ずガードミー（guard.me）の補償内容及び保険ポリシー契約書をご確認下さいませ。

• ガードミー（guard.me）補償内容（PDFファイル）
• ガードミー（guard.me）保険ポリシー契約書（PDFファイル）

返金ポリシー

お客様のご都合により保険を解約される場合の返金額は下記のとおりです。

• 保険申し込み～保険開始より30日前迄：　保険費用の70％
• 保険開始の1日～29日前迄：　保険費用の50％
• 保険開始後：　返金はございません

なお、返金額の振込手数料等はお客様のご負担となります。

注意事項

• 保険費用は、一日につき$2となります。
• 契約期間は最長1年、最短は90日です。
• 保険費用は下記のとおりです：

1年（365日）	$730
半年（183日）	$366
3ヶ月（90日）	$180
それ以外の日数は、保険の日数 ☓ $2

• E-Transferでの支払いの場合は送金手数料等はかかりません。
• カナダ国外からお支払いの場合、クレジットカード決済（Square）の手数料として総額の4%を頂戴しております。（最安手数料は$5）
• 保険業務取扱は営業時間内のみです。営業時間外に頂いたお申込みは、翌営業日に対応致します。
• 日付入力箇所はカレンダーから選んで頂く形式でご記入頂けますが、カレンダーが表示されない場合は、yyyy-mm-dd の形式でご記入ください

「ガードミー」に上乗せできる当社特別プランの情報を希望する

カナダの現地保険「ガードミー」で保障がない部分に、日本の保険を組み合わせ、カナダ滞在中の医療保険と生命・損害保険をカバーする「ハイブリッドなプラン」です。

「ハイブリッドなプラン」に関する詳しい情報はこちらをご覧ください。

なお、こちらのプランは、保険代理店のサイトからのお申し込みとなります。日本国外からのお申込みはできません。

保険契約申し込みの最終確認*

私、（ご署名）は、上記留学生保険の補償内容、保険ポリシーを確認し、これを理解し同意した上で申込みます。


上記同意日：

保護者様の同意確認
※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

私、 （保護者様ご署名）は、上記留学生保険の補償内容、保険ポリシーを確認し、これを理解し同意した上で申込みます。


上記同意日：