Program Registration / 留学のお申し込み

     Participant Information / お客様情報

    Full name in Japanese / お名前 ※日本語*
    Full name in English (Same as passport) / お名前 ※ローマ字でパスポートと同じスペル*
    Gender / 性別
    Date of birth / 生年月日*

    ※手入力の場合は、「-(ハイフン)」を入れてください。 例 YYYY-MM-DD
    Nationality / 国籍

    If others, please specify / 国籍名:
    Country of birth / 出身地

    If others, please specify / 国名:
    Current address / 現住所 ※都道府県以外はローマ字で*
    Postal Code / 郵便番号

    Current occupation or position / ご職業
    E-mail address / メールアドレス ※Gmail, Yahoo, iCloudなどのアドレス*

    Home phone number / お電話番号*

    ※途中にハイフン「-」を入れてください。 例 03-1234-5678
    Mobile phone number / 携帯電話番号

    ※途中にハイフン「-」を入れてください。 例 03-1234-5678
    Passport number / パスポート番号 ※パスポート申請前でもお申し込み可能です
    Passport date of expiry / パスポート有効期限

    ※手入力の場合は、「-(ハイフン)」を入れてください。 例 YYYY-MM-DD
    Type of visa / カナダ渡航ビザ

     Emergency Contact in Japan / 渡航中の日本国内連絡先 ※家族連絡先

    Name of family in Japanese / ご家族のお名前 ※日本語
    Name of family in English (Same as passport) / ご家族のお名前 ※ローマ字、パスポートと同じスペル /
    Relationship to participant / ご本人様との関係

    If others, please specify / 具体的に:
    Emergency contact address / 渡航中の連絡先

    ▼ If different from current address, please specify. / 渡航中の連絡先が現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。

    Postal code / 郵便番号

    Address / 住所:

    Emergency contact phone number / 渡航中連絡先電話番号:

     Admission Information / お申込みプログラム内容

    Name of school 1 / 学校名 1
    City 1 / 都市名 1
    Name of program 1 / 受講プログラム名 1
    Program start date 1 / プログラム開始日 1
    ※手入力の場合は、「-(ハイフン)」を入れてください。 例 YYYY-MM-DD
    Duration of program 1 / 受講期間 1
    weeks / 週間
    Name of school 2 / 学校名 2
    City 2 / 都市名 2
    Name of program 2 / 受講プログラム名 2
    Program start date 2 / プログラム開始日 2


    ※手入力の場合は、「-(ハイフン)」を入れてください。 例 YYYY-MM-DD
    Duration of program 2 / 受講期間 2
    weeks / 週間
    Additional program information / 申込プログラム追加記入欄

     English Language Level / 現在の英語力

    English proficiency / 英語レベル

    Standarized English test score / テストスコア

    Eiken Grade / 英検 :
    Year / 受験した年年(西暦)

    TOEFL score / スコア:
    Year / 受験した年年(西暦)

    TOEIC score / スコア:
    Year / 受験した年年(西暦)

    Others / その他 :
    Year / 受験した年年(西暦)

     Application for Homestay / ホームステイ

    Apply for homestay / ホームステイ
    Date of arrival / カナダ到着日・ホームステイ開始日

    ※手入力の場合は、「-(ハイフン)」を入れてください。 例 YYYY-MM-DD
    Duration of homestay / ホームステイ期間
    Airport pick-up required? / 空港送迎の希望
    Do you smoke? / 喫煙
    Allergies and medical conditions / アレルギーや持病を具体的に(食べ物、動物など)

    If yes, please specify / あるとお答えの方は種類・病名をお書き下さい:




     Confirmation of application / お申し込み最終確認

    Name of coordinator in charge / カナダ留学コンパス 担当者名*
    Payment date / 支払予定日

    ※手入力の場合は、「-(ハイフン)」を入れてください。 例 YYYY-MM-DD
    Promotion code / プロモーションコード ※お持ちの方のみご記入ください
    Terms and Conditions / 契約の確認

    Please be sure to read the Terms and Conditions, Consent Form and Privacy Policy before registering or using our services.

    Please refer to the following link for details of our homestay program: ”About the homestay program”



    Consent Form / 同意事項の確認

    In the event that a participant suffers from an unexpected illness or accident while participating in the program, the participant consents to any medical treatment administered (including emergency treatment, such as surgery) deemed necessary by Canada Japan Consulting Services Ltd. In such cases, any resulting expenses will be the responsibility of the participant/guardian. The participant agrees to hold Canada Japan Consulting Services Ltd., the local support office, the local host institution, and the host family harmless from any liability.

    Canada Japan Consulting Services Ltd. (Canada Japan Consulting Services), the local support office, the local host institution, and the host family will not be held liable for any damages caused by the participant to a third party, either intentionally or negligently, while participating in the program. The participant agrees that Canada Japan Consulting Services Ltd. will not be responsible for any claims for damages made by the participant and that the participant is responsible for insuring his/her own insurance.

    プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、当社(Canada Japan Consulting Services Ltd.)、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為(手術を含む医療行為など)にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。 またその場合、当社(Canada Japan Consulting Services Ltd.)、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われないことに同意します。

    プログラムに参加中に、参加者が故意または過失により第三者に損害を与えた場合、当社(Canada Japan Consulting Services Ltd.)、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。参加者に課せられた損害賠償請求にたいして当社は一切責任がなく、参加者ご自身の保険にて保証する責任があることに同意します。

    Privacy Notice / 個人情報の取り扱いについて

    Any information provided by you to Canada Japan Consulting Services Ltd. will be kept strictly confidential, and will only be used to communicate with you, analyze and improve our services, or provide you with additional information about the services we offer.

    We will never sell or disclose personal information to third parties unless we have prior permission from you, or we have a legitimate legal basis to do so.

    It is not mandatory to provide us with your personal information. However, if you choose not to, we will not be able to provide you with our services.

    You have the right to request access, edit, or delete your personal information at any time. Please note that access to information is subject to delivery fee.
    If you wish to request, edit, or delete your personal information, please contact us through phone or email.


    • ご本人が事前に承諾された場合
    • 法律により開示が要求される場合





     Final confirmation / 最終確認

    Declaration / プログラム参加者の同意確認*

    By signing below, I, (Participant)certify that I have read, understood, and agree to abide by all the terms (Terms and Conditions, Consent, Privacy Notice, Homestay) contained in this form.

    Date of signature:



    ※手入力の場合は、「-(ハイフン)」を入れてください。 例 YYYY-MM-DD

    Authorization by guardian / 保護者様の同意確認

    ※All participants under the age of 20 must have a parent or legal guardian sign the authorization form.

    By signing below, I, (name of parent) permit my child (Participant) to participate in the program, and certify that I have read, understood, and agree to abide by all the terms (Terms and Conditions, Consent, Privacy Notice, Homestay) contained in this form.

    Date of signature: (YYYY/MM/DD)

    ※手入力の場合は、「-(ハイフン)」を入れてください。 例 YYYY-MM-DD









    〒106-0032 東京都港区六本木7-8-6
    TEL: 03-4405-3370


    Suite914 510 West Hastings Street
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    TEL: 778-580-7903

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