カナダ留学申し込みフォーム 留学のお申し込み お客様情報 お名前* ローマ字(パスポートと同じスペル)* 性別 男性女性 生年月日* 国籍 日本その他 国籍名: 出身地 日本その他 国名: 現住所（都道府県以外はローマ字で）* 〒 ▼都道府県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県海外 ご職業 ▼選択してください会社員公務員学校職員自営業アルバイト・フリーランス主婦（主夫）大学院生大学生短大生専門学校生高校生無職 メールアドレス* ※携帯電話の場合メールアドレスの場合、海外からのメールを受け取れないこともございます。大変お手数ですが@gmailなどのメールアドレスよりお送り下さい。 お電話番号* ※途中にハイフン ー を入れてください。 例 03-1234-5678 携帯電話番号 ※途中にハイフン ー を入れてください。 例 03-1234-5678 LINE ID パスポート番号(パスポート申請前でもお申し込み可能です。) パスポート有効期限 まで有効 カナダ渡航ビザ ▼選択してください観光ビザ就学ビザワーキングホリデービザその他 渡航中の日本国内連絡先（家族連絡先） お名前 ローマ字(パスポートと同じスペル) ご本人様との関係 父母その他 (具体的に): 渡航中の連絡先 上に同じ異なる ▼ 渡航中の連絡先が現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。 渡航中連絡先 〒 ▼都道府県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 渡航中連絡先電話番号 お申込みプログラム内容 学校名-1 都市名-1 受講プログラム名-1 プログラム開始日-1 から希望 ※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。 受講期間-1 週間 学校名-2 都市名-2 受講プログラム名-2 プログラム開始日-2 から希望 ※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。 受講期間-2 週間 申込プログラム追加記入欄 現在の英語力 英語レベル 英語にふれたことがない/Beginner中学卒業程度/Pre-Intermediate高校卒業程度/Intermediate日常会話に困らない程度/Upper-Intermediate英語でのコミュニケーションには問題なし/Advance テストスコア 英検 : 級 受験 年（西暦） TOEFL: 級 受験 年（西暦） TOEIC : 級 受験 年（西暦） その他 : 受験 年（西暦） ホームステイ ホームステイ ありなし カナダ到着日 ホームステイ開始日 ホームステイ期間 ４週間（２８泊２９日）学校と同じ期間その他 日 空港送迎 片道往復なし 喫煙 喫煙する喫煙しない 子供がいる家庭を希望しますか はいいいえどちらでもよい アレルギー/持病 あるない あるとお答えの方は種類・病名をお書き下さい: ペットがいる家庭を希望しますか はいいいえどちらでもよい 食べられないものはありますか はいいいえ はいとお答えの方は具体的にお書き下さい: 趣味 読書音楽ゲームスポーツ （具体的に）: 料理旅行映画 その他 （具体的に）: 性格 好奇心がある社交的積極的恥ずかしがりやおとなしい適応力があるその他 （具体的に）: その他サービスのご案内 格安航空券情報 必要不要 格安留学生保険 必要不要 カナダの格安保険ご希望の方は一日＄2、約150円の保険をご紹介致します カナダ格安保険について カナダ留学生保険のお申込みはこちら 簡単なアンケート カナダ留学コンパスをどこで知りましたか？ Yahoo検索 （検索ワード） Google検索 （検索ワード） Facebook Twitter その他 カナダ留学コンパスへのお申込みの理由は？（複数選択可) レスポンスが早かったから対応がよかったからカウンセラーの返信が信頼できたから無料だったから情報が豊富だったから評判を見てウェブサイトの内容を見てSkypeで相談ができたからLineでの連絡が取れたから特に理由はない カナダ留学コンパス 担当者名* 契約の確認 お申込の前に必ず「サービス約款」及び下記の「同意書」「個人情報の取扱について」をお読み下さい。 また、ホームステイについてはこちら”ホームステイについて”もご確認下さいませ。 同意書 プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。 またその場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。 また、参加者が日本・カナダの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。 個人情報の取り扱いについて ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。 ご本人が事前に承諾された場合 法律により開示が要求される場合 ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。 お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。 開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。 最終確認 プログラム参加者の同意確認* 私、（ご署名）は、 本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。 上記同意日： 保護者様の同意確認 ※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。 私、 （保護者様ご署名）は、 （プログラム参加者の氏名）が本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。 上記同意日： 確認して送信する *ご注意ください! 当社からの返信メールが「迷惑メール」のフォルダへ 自動的に振り分けられる場合がございます。もし、返信が無い場合には、お手数ですが「迷惑メール」のフォルダをご確認ください。 また、携帯からのお問い合わせの場合、海外からのメール受信が「拒否」という設定になっている場合がございます。 もしお問い合わせいただいてから48営業時間以上経過しているのに返信が届かない場合は、お手数ですがパソコンなどから別のメールアドレスを用いてこちらのメールアドレスまでお問い合わせ下さい。
