カナダ留学申し込みフォーム

 Participant Information / お客様情報

Full name in Japanese / お名前*※日本語

Full name in English (Same as passport) / お名前*※ローマ字でパスポートと同じスペル

Gender / 性別

Female / 女性Male / 男性X / Xジェンダー

Date of birth / 生年月日*

※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

Nationality / 国籍

Japan / 日本Others / その他
If others, please specify / 国籍名:

Country of birth / 出身地

Japan / 日本Others / その他
If others, please specify / 国名:

Current address / 現住所*　※都道府県以外はローマ字で

Postal Code / 郵便番号
▼ Select prefecture / 都道府県Hokkaido / 北海道Aomori / 青森県Iwate / 岩手県Miyagi / 宮城県Akita / 秋田県Yamagata / 山形県Fukushima / 福島県Ibaraki / 茨城県Tochigi / 栃木県Gumma / 群馬県Saitama / 埼玉県Chiba / 千葉県Tokyo / 東京都Kanagawa / 神奈川県Niigata / 新潟県Toyama / 富山県Ishikawa / 石川県Fukui / 福井県Yamanashi / 山梨県Nagano / 長野県Gifu / 岐阜県Shizuoka / 静岡県Aichi / 愛知県Mie / 三重県Shiga / 滋賀県Kyoto / 京都府Osaka / 大阪府Hyogo / 兵庫県Nara / 奈良県Wakayama / 和歌山県Tottori / 鳥取県Shimane / 島根県Okayama / 岡山県Hiroshima / 広島県Yamaguchi / 山口県Tokushima / 徳島県Kagawa / 香川県Ehime / 愛媛県Kochi / 高知県Fukuoka / 福岡県Saga / 佐賀県Nagasaki / 長崎県Kumamoto / 熊本県Oita / 大分県Miyazaki / 宮崎県Kagoshima / 鹿児島県Okinawa / 沖縄県Outside Japan / 海外

Current occupation or position / ご職業

▼Select / 選択してくださいEmployee / 会社員Civil servant / 公務員School staff / 学校職員Self-employed / 自営業Part-time or Freelancer / アルバイト・フリーランスHomemaker / 主婦（主夫）Graduate student / 大学院生Undergraduate student / 大学生Community college student / 短大生 / 専門学校生High school student / 高校生Unemployed / 無職

E-mail address / メールアドレス*※Gmail, Yahoo, iCloudなどのアドレス

※携帯電話の場合メールアドレスの場合、海外からのメールを受け取れないこともございます。大変お手数ですが@gmailなどのメールアドレスよりお送り下さい。

Home phone number / お電話番号*

最初に国番号（カナダ/アメリカは「+1」、日本は「+81」）を入れ、日本の電話番号の場合は先頭のゼロを省いて入力してください。また、途中にハイフン「-」を入れてください。　例　+81-3-1234-5678

Mobile phone number / 携帯電話番号

最初に国番号（カナダ/アメリカは「+1」、日本は「+81」）を入れ、日本の電話番号の場合は先頭のゼロを省いて入力してください。また、途中にハイフン「-」を入れてください。　例　+81-90-1234-5678

LINE ID

Passport number / パスポート番号 　※パスポート申請前でもお申し込み可能です

Passport date of expiry / パスポート有効期限

まで有効

※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

Type of visa / カナダ渡航ビザ

▼Select visa / 選択してくださいVisitor visa / 観光ビザStudent visa / 就学ビザWorking Holiday visa / ワーキングホリデービザOthers / その他

Apply for visa by a representative / ビザ申請の代行

Yes / 希望するNo / 希望しない

ビザ申請の代行を希望される場合、有資格ビザコンサルタント（ICCRC # R511456）が責任を持ってビザ代行いたします。
カナダ留学コンパスを通してバンクーバーの学校のお申込みをされた方には、学生ビザ申請代行料が割引になります。

ビザ申請代行費用の割引

通常の代行料	$600
12週間以上の学校へお申込み	$400割引

ご注意ください

※注意①　上記の学生ビザ申請代行料は、バンクーバーの場合です。トロントなど、その他の地域の留学をお申し込みの場合、料金が異なる場合があります。個別にお問い合わせください。
※注意②　「ビザ申請代行費用の割引サービス」は、バンクーバーの学校（一部対象外）にお申込みいただいた方が対象です。
※注意③　ビザ申請にかかる費用は別途かかります（例：学生ビザ申請料 $150、バイオメトリクス登録料 $85 など）
※注意④　未成年、犯罪歴やビザ却下歴がある、過去10年以内に半年以上日本以外の国での居住歴のある方は代行費が異なる場合があります。
※注意⑤　移民法により、正式に代行を依頼された有資格者以外からの「ビザに関するアドバイスやサポート」は固く禁じられております。ビザ申請代行を希望されない場合、弊社よりビザ申請のアドバイスができかねますので、予めご了承ください。
※注意⑥　ビザなどの取得に時間を要し、出発予定に間に合わない場合弊社では一切責任を負いません。また、万が一弊社スタッフがアドバイスしたこと、行った行為によって生じたいかなる金銭的損失に対しても責任を負いませんので予めご了承ください。
※注意⑦　後日ビザ申請代行を依頼される場合は、通常の代行料が発生いたしますので、ご注意ください。

 Emergency Contact in Japan / 渡航中の日本国内緊急連絡先 　※ご家族連絡先

Emergency Contact Name in Japanese / ご家族のお名前*　※日本語

Emergency Contact Name in English (Same as passport) / ご家族のお名前*　※ローマ字、パスポートと同じスペル /

Relationship to Participant / ご本人様との関係*

Father / 父Mother / 母Others / その他

If others, please specify / 具体的に:

Emergency Contact Address / ご家族の住所*

Same as current address / 現住所と同じEnter new address / 異なる

▼ If different from current address, please specify. / 渡航中の連絡先が現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。

Postal code / 郵便番号
▼ Select prefecture / 都道府県Hokkaido / 北海道Aomori / 青森県Iwate / 岩手県Miyagi / 宮城県Akita / 秋田県Yamagata / 山形県Fukushima / 福島県Ibaraki / 茨城県Tochigi / 栃木県Gunma / 群馬県Saitama / 埼玉県Chiba / 千葉県Tokyo / 東京都Kanagawa / 神奈川県Niigata / 新潟県Toyama / 富山県Ishikawa / 石川県Fukui / 福井県Yamanashi / 山梨県Nagano / 長野県Gifu / 岐阜県Shizuoka / 静岡県Aichi / 愛知県Mie / 三重県Shiga / 滋賀県Kyoto / 京都府Osaka / 大阪府Hyogo / 兵庫県Nara / 奈良県Wakayama / 和歌山県Tottori / 鳥取県Shimane / 島根県Okayama / 岡山県Hiroshima / 広島県Yamaguchi / 山口県Tokushima / 徳島県Kagawa / 香川県Ehime / 愛媛県Kochi / 高知県Fukuoka / 福岡県Saga / 佐賀県Nagasaki / 長崎県Kumamoto / 熊本県Oita / 大分県Miyazaki / 宮崎県Kagoshima / 鹿児島県Okinawa / 沖縄県
Address / 住所：

Emergency Contact Phone Number / 緊急連絡先電話番号*

最初に国番号（カナダ/アメリカは「+1」、日本は「+81」）を入れ、日本の電話番号の場合は先頭のゼロを省いて入力してください。また、途中にハイフン「-」を入れてください。　例　+81-3-1234-5678

Emergency contact email address / 緊急連絡先Emailアドレス*

 Admission Information / お申込みプログラム内容

Name of school 1 / 学校名 1*

City 1 / 都市名 1*

Name of program 1 / 受講プログラム名 1*

Program start date 1 / プログラム開始日 1*

から希望
※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。
※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

Duration of program 1 / 受講期間 1*

weeks / 週間

Name of school 2 / 学校名 2

City 2 / 都市名 2

Name of program 2 / 受講プログラム名 2

Program start date 2 / プログラム開始日 2

から希望

※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。

※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

Duration of program 2 / 受講期間 2

weeks / 週間

Additional program information / 申込プログラム追加記入欄

 English Language Level / 現在の英語力

English proficiency / 英語レベル

Beginner / 英語にふれたことがないPre-Intermediate / 中学卒業程度Intermediate / 高校卒業程度Upper-Intermediate / 日常会話に困らない程度Advanced / 英語でのコミュニケーションには問題なし

Standarized English test score / テストスコア

Eiken Grade / 英検 : 級
Year / 受験した年年（西暦）

TOEFL score / スコア:
Year / 受験した年年（西暦）

TOEIC score / スコア:
Year / 受験した年年（西暦）

Others / その他 :
Year / 受験した年年（西暦）

 Application for Homestay / ホームステイ

Apply for homestay? / ホームステイを希望しますか？

Yes / ホームステイを希望するNo / ホームステイを希望しないルームシェア希望（食事抜き）学生寮希望（学校手配）

Date of arrival / カナダ到着日・ホームステイ開始日

※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

Duration of homestay / ホームステイ期間

4 weeks (29 days and 28 nights) / 4週間（28泊29日）8 weeks (57 days and 56 nights) / 8週間（56泊57日）Other / その他

上記で「Other / その他」を選択された方は、希望する期間をお答えください。

Airport pick-up required? / 空港送迎の希望

Yes, one-way / 片道（水、木到着）No / なし（タクシー利用、水・木到着以外）

Do you smoke? / 喫煙

Yes / 喫煙するNo / 喫煙しない

Allergies and medical conditions / アレルギーや持病を具体的に（食べ物、動物など）

Yes / あるNo / ない

If yes, please specify / あるとお答えの方は種類・病名をお書き下さい。また、動物が怖い・苦手な方も事前にお知らせください。:

※必ずしもご希望に添えるものではありません。

 Application for a paid service / 有料生活サポートサービス

Apply for a paid service? / 有料生活サポートサービスの利用について

Yes / 有料生活サポート：月$1,000（30日間）No / 不要

お申込の前に必ず「当社サポートサービスについて」をお読み下さい。

※お申し込み後に、有料プランへの切り替えや、後からのお申し込みも可能です。

 簡単なアンケート

カナダ留学コンパスをどこで知りましたか？

YahooやGoogleなどでの検索＊検索ワードを教えて下さい
留学関係の他社のウェブサイト
Facebook
Twitter
その他　

カナダ留学コンパスへのお申込みの理由は？（複数選択可)

レスポンスが早かったから対応がよかったからカウンセラーの返信が信頼できたから無料だったから情報が豊富だったから評判を見てウェブサイトの内容を見てtwitterの評判を見てLineでの連絡が取れたから特に理由はない

 Confirmation of application / お申し込み最終確認

Name of coordinator in charge / カナダ留学コンパス　担当者名*

Payment date / 支払予定日

※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

Promotion code / プロモーションコード※お持ちの方のみご記入ください

Terms and Conditions / 契約の確認

Please be sure to read the Terms and Conditions, Consent Form and Privacy Policy before registering or using our services.

Please refer to the following link for details of our homestay program: ”About the homestay program”

お申込の前に必ず「サービス約款」及び下記の「同意書」「個人情報の取扱について」をお読み下さい。

また、ホームステイについては「ホームステイについて」もご確認下さいませ。

Consent Form / 同意事項の確認

In the event that a participant suffers from an unexpected illness or accident while participating in the program, the participant consents to any medical treatment administered (including emergency treatment, such as surgery) deemed necessary by Canada Japan Consulting Services Ltd. In such cases, any resulting expenses will be the responsibility of the participant/guardian. The participant agrees to hold Canada Japan Consulting Services Ltd., the local support office, the local host institution, and the host family harmless from any liability.

Canada Japan Consulting Services Ltd. (Canada Japan Consulting Services), the local support office, the local host institution, and the host family will not be held liable for any damages caused by the participant to a third party, either intentionally or negligently, while participating in the program. The participant agrees that Canada Japan Consulting Services Ltd. will not be responsible for any claims for damages made by the participant and that the participant is responsible for insuring his/her own insurance.

プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。 またその場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われないことに同意します。

プログラムに参加中に、参加者が故意または過失により第三者に損害を与えた場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。参加者に課せられた損害賠償請求にたいして当社は一切責任がなく、参加者ご自身の保険にて保証する責任があることに同意します。

Privacy Notice / 個人情報の取り扱いについて

Any information provided by you to Canada Japan Consulting Services Ltd. will be kept strictly confidential, and will only be used to communicate with you, analyze and improve our services, or provide you with additional information about the services we offer.
We will never sell or disclose personal information to third parties unless we have prior permission from you, or we have a legitimate legal basis to do so.
It is not mandatory to provide us with your personal information. However, if you choose not to, we will not be able to provide you with our services.
You have the right to request access, edit, or delete your personal information at any time. Please note that access to information is subject to delivery fee.　If you wish to request, edit, or delete your personal information, please contact us through phone or email.

ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。

• ご本人が事前に承諾された場合

• 法律により開示が要求される場合

ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。

但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。

お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。

開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

 Final confirmation / 最終確認

Declaration / プログラム参加者の同意確認*

By signing below, I, （Participant）certify that I have read, understood, and agree to abide by all the terms (Terms and Conditions, Consent, Privacy Notice, Homestay) contained in this form.

私（ご署名）は、本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

Date of signature:

上記同意日：
※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

Authorization by guardian / 保護者様の同意確認

※All participants under the age of 18 must have a parent or legal guardian sign the authorization form.

※18歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

By signing below, I, (name of parent) permit my child (Participant) to participate in the program, and certify that I have read, understood, and agree to abide by all the terms (Terms and Conditions, Consent, Privacy Notice, Homestay) contained in this form.

私（保護者様ご署名）は、（プログラム参加者の氏名）が本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

Date of signature: (YYYY/MM/DD)

上記同意日：

※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD