カナダ留学申し込みフォーム

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ローマ字(パスポートと同じスペル)*

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女性男性

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日本その他
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日本その他
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現住所（都道府県以外はローマ字で）*

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メールアドレス(Gmail, Yahoo, iCloudなどのアドレス)*

※携帯電話の場合メールアドレスの場合、海外からのメールを受け取れないこともございます。大変お手数ですが@gmailなどのメールアドレスよりお送り下さい。

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パスポート番号(パスポート申請前でもお申し込み可能です。)

パスポート有効期限

まで有効

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カナダ渡航ビザ

お名前

ローマ字(パスポートと同じスペル)

ご本人様との関係

父母その他

(具体的に):

渡航中の連絡先

上に同じ異なる

▼ 渡航中の連絡先が現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。

渡航中連絡先

〒

渡航中連絡先電話番号

学校名-1

都市名-1

受講プログラム名-1

プログラム開始日-1

から希望

※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。

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受講期間-1

週間

学校名-2

都市名-2

受講プログラム名-2

プログラム開始日-2

から希望

※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。

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受講期間-2

週間

申込プログラム追加記入欄

英語レベル

英語にふれたことがない/Beginner中学卒業程度/Pre-Intermediate高校卒業程度/Intermediate日常会話に困らない程度/Upper-Intermediate英語でのコミュニケーションには問題なし/Advance

テストスコア

英検 : 級受験年（西暦）

TOEFL : 級受験年（西暦）

TOEIC : 級受験年（西暦）

その他 : 受験年（西暦）

ホームステイ

希望する希望しない

カナダ到着日

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ホームステイ開始日

※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

ホームステイ期間

４週間（２８泊２９日）その他

日

空港送迎の希望

片道なし

喫煙

喫煙する喫煙しない

アレルギー/持病-具体的に（食べ物、動物など）

あるない

あるとお答えの方は種類・病名をお書き下さい:

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お申し込み最終確認

カナダ留学コンパス　担当者名*

支払予定日

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プロモーションコード　※お持ちの方のみご記入ください

契約の確認

お申込の前に必ず「サービス約款」及び下記の「同意書」「個人情報の取扱について」をお読み下さい。

また、ホームステイについてはこちら”ホームステイについて”もご確認下さいませ。

同意書

プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。またその場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。また、参加者が日本・カナダの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。

個人情報の取り扱いについて

ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。

ご本人が事前に承諾された場合
法律により開示が要求される場合

ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。

但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。

お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。

開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

最終確認

プログラム参加者の同意確認*

私、（ご署名）は、本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日：

※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

保護者様の同意確認

※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

私、（保護者様ご署名）は、

（プログラム参加者の氏名）が本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日：

※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

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渡航中の日本国内連絡先（家族連絡先）

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