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カナダ留学申し込みフォーム

Program Registration / 留学のお申し込み

     Participant Information / お客様情報

    Full name in Japanese / お名前*※日本語

    Full name in English (Same as passport) / お名前*※ローマ字でパスポートと同じスペル

    Gender / 性別

    Date of birth / 生年月日*

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Nationality / 国籍


    If others, please specify / 国籍名:

    Country of birth / 出身地


    If others, please specify / 国名:

    Current address / 現住所*　※都道府県以外はローマ字で

    Postal Code / 郵便番号

    ※既にビザをご取得済みの方は、ビザ申請時に入力された住所をご入力ください。
    ※渡航までに引越し予定のある方は、引っ越し後（ご実家など）の住所をご入力ください。

    Current occupation or position / ご職業

    E-mail address / メールアドレス*※Gmail, Yahooなどのアドレス


    ※キャリアのメールアドレス（@docomo/@softbank/@ezweb/@icloud）は、海外からのメールが受信できない場合がございますので、必ず海外受信が可能な、【Gmail, Yahoo】等のメールアドレスをご記載ください。

    Home phone number / お電話番号*

    最初に国番号（カナダ/アメリカは「+1」、日本は「+81」）を入れ、日本の電話番号の場合は先頭のゼロを省いて入力してください。また、途中にハイフン「-」を入れてください。　例　+81-3-1234-5678

    Mobile phone number / 携帯電話番号


    最初に国番号（カナダ/アメリカは「+1」、日本は「+81」）を入れ、日本の電話番号の場合は先頭のゼロを省いて入力してください。また、途中にハイフン「-」を入れてください。　例　+81-90-1234-5678

    LINE ID

    Passport number / パスポート番号 　※パスポート申請前でもお申し込み可能です

    Passport date of expiry / パスポート有効期限

    まで有効

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Type of visa / カナダ渡航ビザ

    Apply for visa by a representative / ビザ申請の代行

    ビザ申請の代行を希望される場合、有資格ビザコンサルタント（ICCRC # R511456）が責任を持ってビザ代行いたします。

    ビザ申請代行費用

    ビザ申請代行料

    通常$600～

    政府へのビザ申請費用は別途かかります

    弊社の代行料金以外に、ビザ自体の申請費用をカナダのビザオフィスに支払う必要があります。
    こちらは必ず必要になってきますので、ご注意ください。

    カナダ学生ビザ申請費用

    学生ビザ申請費

    $150

    追加費用（バイオメトリクスが必要な場合のみ）

    $85

    ご注意ください

    1. 上記の学生ビザ申請代行料は、バンクーバーの場合です。トロントなど、その他の地域の留学をお申し込みの場合、料金が異なる場合があります。個別にお問い合わせください。

    2. ビザ申請にかかる費用は別途かかります（例：学生ビザ申請料 $150、バイオメトリクス登録料 $85 など）

    3. 未成年、犯罪歴やビザ却下歴がある、過去10年以内に半年以上日本以外の国での居住歴のある方は代行費が異なる場合があります。

    4. 移民法により、正式に代行を依頼された有資格者以外からの「ビザに関するアドバイスやサポート」は固く禁じられております。ビザ申請代行を希望されない場合、弊社よりビザ申請のアドバイスができかねますので、予めご了承ください。

    5. ビザなどの取得に時間を要し、出発予定に間に合わない場合弊社では一切責任を負いません。また、万が一弊社スタッフがアドバイスしたこと、行った行為によって生じたいかなる金銭的損失に対しても責任を負いませんので予めご了承ください。

    6. 後日ビザ申請代行を依頼される場合は、通常の代行料が発生いたしますので、ご注意ください。

     Emergency Contact in Japan / 渡航中の日本国内緊急連絡先 　※ご家族連絡先

    Emergency Contact Name in Japanese / ご家族のお名前*　※日本語

    Emergency Contact Name in English (Same as passport) / ご家族のお名前*　※ローマ字、パスポートと同じスペル /

    Relationship to Participant / ご本人様との関係*

    If others, please specify / 具体的に:

    Emergency Contact Address / ご家族の住所*

    ▼ If different from current address, please specify. / 渡航中の連絡先が現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。

    Postal code / 郵便番号

    Address / 住所：

    Emergency Contact Phone Number / 緊急連絡先電話番号*


    最初に国番号（カナダ/アメリカは「+1」、日本は「+81」）を入れ、日本の電話番号の場合は先頭のゼロを省いて入力してください。また、途中にハイフン「-」を入れてください。　例　+81-3-1234-5678

    Emergency contact email address / 緊急連絡先Emailアドレス*※Gmail, Yahooなどのアドレス


    ※キャリアのメールアドレス（@docomo/@softbank/@ezweb/@icloud）は、海外からのメールが受信できない場合がございますので、必ず海外受信が可能な、【Gmail, Yahoo】等のメールアドレスをご記載ください。

     Admission Information / お申込みプログラム内容

    Name of school 1 / 学校名 1*

    City 1 / 都市名 1*

    Name of program 1 / 受講プログラム名 1*

    Program start date 1 / プログラム開始日 1*

    から希望
    ※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。
    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Duration of program 1 / 受講期間 1*

    weeks / 週間

    Name of school 2 / 学校名 2

    City 2 / 都市名 2

    Name of program 2 / 受講プログラム名 2

    Program start date 2 / プログラム開始日 2

    から希望

    ※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Duration of program 2 / 受講期間 2

    weeks / 週間

    Additional program information / 申込プログラム追加記入欄

     English Language Level / 現在の英語力

    English proficiency / 英語レベル

    Standarized English test score / テストスコア

    Eiken Grade / 英検 : 級
    Year / 受験した年年（西暦）

    TOEFL score / スコア:
    Year / 受験した年年（西暦）

    TOEIC score / スコア:
    Year / 受験した年年（西暦）

    Others / その他 :
    Year / 受験した年年（西暦）

     Application for Homestay / ホームステイ

    Apply for homestay? / ホームステイを希望しますか？


    ※留学するエリアや条件などにより、弊社ではなく学校やサポートオフィスが手配する場合があります。その場合は手配先のルールに準じたサポートとなりますので予めご理解ください。

    Date of arrival / カナダ到着日・ホームステイ開始日

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Duration of homestay / ホームステイ期間

    上記で「Other / その他」を選択された方は、希望する期間をお答えください。

    Airport pick-up required? / 空港送迎の希望


    ※留学するエリアや条件などにより、弊社ではなく学校やサポートオフィスが手配する場合があります。その場合は手配先のルールに準じたサポートとなりますので予めご理解ください。

    Do you smoke? / 喫煙

    Allergies and medical conditions / アレルギーや持病を具体的に（食べ物、動物など）

    If yes, please specify / あるとお答えの方は種類・病名をお書き下さい。また、動物が怖い・苦手な方も事前にお知らせください。:

    ※必ずしもご希望に添えるものではありません。

     Health Condition / 健康状態について

    Pre-existing conditions / 現在服薬または治療中の既往症はありますか？（必須）

    Mental health conditions / 現在治療中、または過去にうつ病や精神疾患などの診断を受けたことはありますか？（必須）

    Health condition disclosure / 現在または過去に治療中の慢性疾患をお持ちの場合、ご成約の前に必ずお知らせくださいませ。ご申告のないまま手続きを進め、その後問題が発生した場合、弊社では一切の責任を負いかねます。また、ご申告内容によっては別途、主治医の渡航同意書や英文診断書のご提出をお願いする場合がございますこと、あらかじめご了承くださいませ。

     Application for a paid service / 有料生活サポートサービス

    Apply for a paid service? / 有料生活サポートサービスの利用について

    お申込の前に必ず「当社サポートサービスについて」をお読み下さい。

    ※お申し込み後に、有料プランへの切り替えや、後からのお申し込みも可能です。

     簡単なアンケート

    カナダ留学コンパスをどこで知りましたか？







    カナダ留学コンパスへのお申込みの理由は？（複数選択可)

     Confirmation of application / お申し込み最終確認

    Name of coordinator in charge / カナダ留学コンパス　担当者名*

    Payment date / 支払予定日

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Promotion code / プロモーションコード※お持ちの方のみご記入ください

    Terms and Conditions / 契約の確認

    Please be sure to read the Terms and Conditions, Consent Form and Privacy Policy before registering or using our services.

    Please refer to the following link for details of our homestay program: ”About the homestay program”

    お申込の前に必ず「プログラム約款」及び下記の「同意書」「個人情報の取扱について」をお読み下さい。

    また、ホームステイについては「ホームステイについて」もご確認下さいませ。

    Consent Form / 同意事項の確認

    In the event that a participant suffers from an unexpected illness or accident while participating in the program, the participant consents to any medical treatment administered (including emergency treatment, such as surgery) deemed necessary by Canada Japan Consulting Services Ltd. In such cases, any resulting expenses will be the responsibility of the participant/guardian. The participant agrees to hold Canada Japan Consulting Services Ltd., the local support office, the local host institution, and the host family harmless from any liability.

    Canada Japan Consulting Services Ltd. (Canada Japan Consulting Services), the local support office, the local host institution, and the host family will not be held liable for any damages caused by the participant to a third party, either intentionally or negligently, while participating in the program. The participant agrees that Canada Japan Consulting Services Ltd. will not be responsible for any claims for damages made by the participant and that the participant is responsible for insuring his/her own insurance.

    プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。 またその場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われないことに同意します。

    プログラムに参加中に、参加者が故意または過失により第三者に損害を与えた場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。参加者に課せられた損害賠償請求にたいして当社は一切責任がなく、参加者ご自身の保険にて保証する責任があることに同意します。

    Privacy Notice / 個人情報の取り扱いについて

    Any information provided by you to Canada Japan Consulting Services Ltd. will be kept strictly confidential, and will only be used to communicate with you, analyze and improve our services, or provide you with additional information about the services we offer.
    We will never sell or disclose personal information to third parties unless we have prior permission from you, or we have a legitimate legal basis to do so.
    It is not mandatory to provide us with your personal information. However, if you choose not to, we will not be able to provide you with our services.
    You have the right to request access, edit, or delete your personal information at any time. Please note that access to information is subject to delivery fee.　If you wish to request, edit, or delete your personal information, please contact us through phone or email.

    ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。

    • ご本人が事前に承諾された場合

    • 法律により開示が要求される場合

    ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。

    但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。

    お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。

    開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

     Final confirmation / 最終確認

    Declaration / プログラム参加者の同意確認*

    By signing below, I, （Participant）certify that I have read, understood, and agree to abide by all the terms (Terms and Conditions, Consent, Privacy Notice, Homestay) contained in this form.

    私（ご署名）は、本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    Date of signature:

    上記同意日：
    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Authorization by guardian / 保護者様の同意確認

    ※All participants under the age of 18 must have a parent or legal guardian sign the authorization form.

    ※18歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

    By signing below, I, (name of parent) permit my child (Participant) to participate in the program, and certify that I have read, understood, and agree to abide by all the terms (Terms and Conditions, Consent, Privacy Notice, Homestay) contained in this form.

    私（保護者様ご署名）は、（プログラム参加者の氏名）が本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    Date of signature: (YYYY/MM/DD)

    上記同意日：

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD


    お申込み後、下記のTuition Fee Depositのボタンをクリックして預り金＄600のお支払いをお願いします。 Payment methodではCreditを選択し、クレジットカード情報をご入力ください。

    後日お送りするご請求書は預り金の＄600を減額した額にてお送り致します。

    Tuition Fee Deposit

    ※お支払い方法が不安な方は預り金のお支払い方法についてをご覧ください。

    カナダ留学コンパス

    東京オフィス

    〒106-0032 東京都港区六本木7-15-7
    新六本木ビル9階

    バンクーバーオフィス

    Suite 512 409 Granville St.
    Vancouver BC V6C 1T2
    TEL: 778-580-7903

    トロント提携オフィス

    644 Danforth Ave 2nd Floor
    Toronto, ON M4K 1R3

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