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カナダ未成年留学お申込みフォーム

Minors Program Registration / 未成年留学のお申し込み

     Participant Information / お客様情報

    Full name in Japanese / お名前　※日本語*

    Full name in English (Same as passport) / お名前　※ローマ字でパスポートと同じスペル*

    Gender / 性別

    Date of birth / 生年月日*

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Nationality / 国籍


    If others, please specify / 国籍名:

    Country of birth / 出身地


    If others, please specify / 国名:

    Current address / 現住所　※都道府県以外はローマ字で*

    Postal Code / 郵便番号

    E-mail address / メールアドレス　※Gmail, Yahoo, iCloudなどのアドレス*

    ※携帯電話の場合メールアドレスの場合、海外からのメールを受け取れないこともございます。大変お手数ですが@gmailなどのメールアドレスよりお送り下さい。

    Home phone number / お電話番号*

    ※途中にハイフン「-」を入れてください。　例　03-1234-5678

    Mobile phone number / 携帯電話番号

    ※途中にハイフン「-」を入れてください。　例　03-1234-5678

    LINE ID

    Passport number / パスポート番号　※パスポート申請前でもお申し込み可能です

    Passport date of expiry / パスポート有効期限

    まで有効

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Current grade / 現在の学年*

    Name of school / 学校名

    Clubs and hobbies / 部活や習い事、趣味など

    Personality / 性格

     Guardian Information 1 / 保護者1 のご連絡先

    Name of guardian 1 in Japanese 1 / 保護者1 のお名前　※日本語*

    Name of guardian 1 in English (Same as passport) / 保護者1 のお名前　※ローマ字、パスポートと同じスペル / *

    Date of birth of guardian 1/ 保護者1 の生年月日*

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Relationship to participant / 保護者1 とご本人様との関係*

    If others, please specify / 具体的に:

    Emergency contact address 1/ 保護者1 のご連絡先*

    ▼ If different from current address, please specify. / 渡航中の連絡先が現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。

    Postal code / 郵便番号

    Address / 住所：

    Emergency contact phone number 1 / 保護者1 のお電話番号*

    E-mail address of guardian 1/ 保護者1　のメールアドレス　※Gmail, Yahoo, iCloudなどのアドレス*

    ※携帯電話の場合メールアドレスの場合、海外からのメールを受け取れないこともございます。大変お手数ですが@gmailなどのメールアドレスよりお送り下さい。

     Guardian Information 2 / 保護者2 のご連絡先

    Name of guardian in Japanese 2 / 保護者2 のお名前　※日本語

    Name of guardian 2 in English (Same as passport) / 保護者2 のお名前　※ローマ字、パスポートと同じスペル /

    Date of birth of guardian 2/ 保護者2 の生年月日

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Relationship to participant 2 / 保護者2 とご本人様との関係

    If others, please specify / 具体的に:

    Emergency contact address 2/ 保護者2 のご連絡先

    ▼ If different from current address, please specify. / 渡航中の連絡先が現住所と異なる場合のみ、必ずご記入ください。

    Postal code / 郵便番号

    Address / 住所：

    Emergency contact phone number 2 / 保護者2 の電話番号

    E-mail address of guardian 2/ 保護者2　のメールアドレス　※Gmail, Yahoo, iCloudなどのアドレス

    ※携帯電話の場合メールアドレスの場合、海外からのメールを受け取れないこともございます。大変お手数ですが@gmailなどのメールアドレスよりお送り下さい。

     Admission Information / お申込みプログラム内容

    Entering grade / 入学希望の学年*

    Entering year / 入学希望の時期*

    Program length/ 通学の期間*

    School district / 入学希望の学区*

    第1希望：

    第2希望：

    第3希望：

    Program package / プログラム名

    Support Plan / 現地サポートプラン

    Options / 追加オプションプラン

     English Language Level / 現在の英語力

    English proficiency / 英語レベル

    Standarized English test score / テストスコア

    Eiken Grade / 英検 : 級
    Year / 受験した年年（西暦）

    TOEFL score / スコア:
    Year / 受験した年年（西暦）

    TOEIC score / スコア:
    Year / 受験した年年（西暦）

    Others / その他 :
    Year / 受験した年年（西暦）

     Application for Homestay / ホームステイ

    Apply for homestay? / ホームステイ

    Date of arrival / カナダ到着日・ホームステイ開始日

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Duration of homestay / ホームステイ期間

    Allergies and medical conditions / アレルギーや持病を具体的に（食べ物、動物など）

    If yes, please specify / あるとお答えの方は種類・病名をお書き下さい:

     簡単なアンケート

    カナダ留学コンパスをどこで知りましたか？

    　

    カナダ留学コンパスへのお申込みの理由は？（複数選択可)

     Confirmation of application / お申し込み最終確認

    Name of coordinator in charge / カナダ留学コンパス　担当者名*

    Payment date / 支払予定日

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Promotion code / プロモーションコード　※お持ちの方のみご記入ください

    Terms and Conditions / 契約の確認

    Please be sure to read the Terms and Conditions, Consent Form and Privacy Policy before registering or using our services.

    Please refer to the following link for details of our homestay program: ”About the homestay program”

    お申込の前に必ず「サービス約款」及び下記の「同意書」「個人情報の取扱について」をお読み下さい。

    また、ホームステイについてはこちら”ホームステイについて”もご確認下さいませ。

    Consent Form / 同意事項の確認

    In the event that a participant suffers from an unexpected illness or accident while participating in the program, the participant consents to any medical treatment administered (including emergency treatment, such as surgery) deemed necessary by Canada Japan Consulting Services Ltd. In such cases, any resulting expenses will be the responsibility of the participant/guardian. The participant agrees to hold Canada Japan Consulting Services Ltd., the local support office, the local host institution, and the host family harmless from any liability. Canada Japan Consulting Services Ltd. (Canada Japan Consulting Services), the local support office, the local host institution, and the host family will not be held liable for any damages caused by the participant to a third party, either intentionally or negligently, while participating in the program. The participant agrees that Canada Japan Consulting Services Ltd. will not be responsible for any claims for damages made by the participant and that the participant is responsible for insuring his/her own insurance.

    プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。 またその場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われないことに同意します。

    プログラムに参加中に、参加者が故意または過失により第三者に損害を与えた場合、当社（Canada Japan Consulting Services Ltd.）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。参加者に課せられた損害賠償請求にたいして当社は一切責任がなく、参加者ご自身の保険にて保証する責任があることに同意します。

    Privacy Notice / 個人情報の取り扱いについて

    Any information provided by you to Canada Japan Consulting Services Ltd. will be kept strictly confidential, and will only be used to communicate with you, analyze and improve our services, or provide you with additional information about the services we offer.

    We will never sell or disclose personal information to third parties unless we have prior permission from you, or we have a legitimate legal basis to do so.

    It is not mandatory to provide us with your personal information. However, if you choose not to, we will not be able to provide you with our services.

    You have the right to request access, edit, or delete your personal information at any time. Please note that access to information is subject to delivery fee.
    If you wish to request, edit, or delete your personal information, please contact us through phone or email.

    ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。

    • ご本人が事前に承諾された場合

    • 法律により開示が要求される場合

    ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。

    但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。

    お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。

    開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

     Final confirmation / 最終確認

    Declaration / プログラム参加者の同意確認*

    By signing below, I, （Participant）certify that I have read, understood, and agree to abide by all the terms (Terms and Conditions, Consent, Privacy Notice, Homestay) contained in this form.

    Date of signature:

    私（ご署名）は、本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    上記同意日：

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    Authorization by guardian / 保護者様の同意確認

    ※All participants under the age of 20 must have a parent or legal guardian sign the authorization form.

    By signing below, I, (name of parent) permit my child (Participant) to participate in the program, and certify that I have read, understood, and agree to abide by all the terms (Terms and Conditions, Consent, Privacy Notice, Homestay) contained in this form.

    Date of signature: (YYYY/MM/DD)

    ※手入力の場合は、「-（ハイフン）」を入れてください。　例 YYYY-MM-DD

    ※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

    私（保護者様ご署名）は、（プログラム参加者の氏名）が本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

    上記同意日：

    お申込み後、下記のリンクより預り金＄280のお支払いをお願いします。
    こちらの費用は学校の入学金等に充当します。

    後日お送りするご請求書は預り金の＄280を減額した額にてお送り致します。

    ※お支払い方法が不安な方はこちらのリンクをご覧ください
    預り金のお支払い方法について

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    東京オフィス

    〒105-6923 東京都港区虎ノ門4-1-1
    神谷町トラストタワー23階

    バンクーバーオフィス

    Suite460 1140 West Pender Street
    Vancouver B.C. V6E 4G1
    TEL: 778-580-7903

    トロントオフィス

    2 Bloor Street West, Suite 700
    Toronto, ON M4W 3E2
    TEL: 647-777-1719

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