STEP1 ワークパーミット申請　氏名などの情報入力フォーム

ワーキングホリデー（ワーホリ）ビザの申請代行依頼ありがとうございます。ワークパーミットの申請時に必要な情報のご入力をお願いいたします。

氏名など、一部以前にご提出いただいた情報と重複する箇所もございますが、万が一記入ミスなどがあった場合、申請に重大な影響を与える項目でもあります。

ダブルチェックの為、大変お手数ですが、ご回答をお願いいたします。

*は必須項目

特に記載がない限り英語/ローマ字で記入

氏名などの情報

お名前（日本語）*

お名前（ローマ字表記）*

※パスポートと同じスペルでご記入ください。

メールアドレス*

※携帯電話の場合メールアドレスの場合、海外からのメールを受け取れないこともございます。大変お手数ですが@gmailなどのメールアドレスよりお送り下さい。

現在母国で大学または短大に在籍していますか？（休学含む）*

Yes（大学/短大生です）No（大学/短大生ではありません）

過去に他の姓・名を使った事がありますか？*

Yes（氏名を変更したことがある（婚姻など））No（一度も氏名が変わったことはない）

※Yesと答えた場合、戸籍謄本など、追加の書類を請求される場合がございますのでご留意ください

上記の質問がYesの方は過去に使っていた氏名を教えて下さい（ローマ字表記）

生年月日*

生まれた国はどこですか？（英語表記）*

生まれた市町村を教えて下さい（ローマ字表記）*

性別*

female（女性）male（男性）Unknown（分からない）Another Gender（それ以外）

※必ずしも書類上の性別を答える必要はありませんが、以前のフォームでお答えの性別を選択してください。

婚姻状況*

Married（既婚）Legally Separated（法的な別居）Divorced（離婚）Annulled（法的に取り消された婚姻）Widowed（死別）Common-Law（事実婚・内縁）Never Married/Singel（婚歴無しの独身）

既婚・別居・離婚・婚姻取り消し・死別・事実婚（婚歴無しの独身以外）の状態の方は、詳細を教えて下さい

お相手のフルネーム（ローマ字表記）

お相手の生年月日

入籍日

離婚/別居/死別日

国籍・市民権情報

第一言語/母国語を教えて下さい（英語表記）*

英語かフランス語どちらの方が分かりますか？*

English（英語）French（フランス語）

これまでに英語かフランス語の公式テストを受けたことがありますか？*

Yes（受けたことがあります）No（公式テストは未受験です）

パスポート番号を入力してください。*

国籍（パスポートが発行された国）（英語表記）*

発行日*

有効期限/失効日*

National Identity Documentをお持ちですか？*

Yes（持っています）No（持っていません） 　

日本国籍であれば「National Identity Document」は発行されないのでNoをえらんでください。

アメリカのグリーンカードを持っていますか？*

Yes（持っています）No（持っていません）

現在居住している国*

永住権を持っている国*

過去5年以内に、母国・現滞在国以外に半年以上滞在したことはありますか？*

Yes（あります）No（ありません）

過去10年以内に、母国・現滞在国以外に半年以上滞在したことはありますか？*

Yes（あります）No（ありません）

上の質問で「Yes」とお答えの場合、滞在先の国名、入国年月日、出国年月日、ビザステータスなど詳細をご入力ください。該当する国が複数ある場合、全てご記入ください（説明事項は日本語でご記入ください。ビザ情報は日本語・英語どちらでも可）

※過去10年以内に、6か月以上、母国以外の国に滞在されたことがある場合、「無犯罪証明書」を求められる場合がありますので、取得方法など、予めご自身でご確認くださいませ。 ※滞在国によっては、過去1年以内に6か月以上、滞在されたことがある場合、「健康診断」の受診を求められる場合がありますのでご留意くださいませ。

国籍保有国以外で市民権を持っている国があれば国名を教えて下さい

日本国籍の方は該当しませんのでスキップするか「Japan」と回答して下さい。

今までに、カナダのビザ（観光、就労（ワーホリ含む）、学生ビザ）またはeTAの申請をした事がありますか？*

Yes（過去に申請したことがあります）No（これが初めての申請です）

上の質問で「Yes」とお答えの場合、ビザステータス、ビザの番号、ビザの期限、説明（必要であれば）など詳細を、わかる範囲でご入力ください（説明事項は日本語でご記入ください。ビザ情報は日本語・英語どちらでも可）

過去10年間でカナダにバイオメトリクス（生体認証）を登録しましたか？*

Yes（登録済みです）No（登録したことはありません/登録は10年以上前です）

「バイオメトリクス（生体認証）」とは、指紋と顔写真の登録のことです。

過去にカナダのVisa申請で使ったUCI番号が分かれば教えて下さい

過去10年以内に、母国・現滞在国以外に何か国訪問しましたか？（短期旅行含む）*

大体で構いませんので、海外渡航歴の詳細を教えて下さい（滞在先の国名、入国年月日、出国年月日、ビザステータスなど）。

お申し込み～申請終了（ビザが承認される）までの特記事項

お申し込み時（現時点）～申請終了（ビザが承認される）までの注意事項です。

申請終了までに現滞在国外に出る予定がありますか？（短期の旅行含む）*

Yes（国境を超える予定有り）No（現滞在国から出る予定はない）

申請終了までにステータスが変更される予定がありますか？（結婚・離婚・氏名・住所・卒業・退職・パスポート変更など）*

Yes（ステータスが変わる予定）No（ステータス変更の予定はない）

移民局へは最新の状態を虚偽なく報告する義務があります。お申し込み後、提出事項に変更が生じる場合は、追加費用が発生します。*

同意します

ビザ申請のタイミングは、政府機関による本募集の開始時、もしくは、お申込みが確定した時点から2か月以内とします。申請時期は選べません。*

同意します

契約に関してのご注意事項*

　　　　

お申込の前に必ず下記の注意事項をご確認下さいませ。

• ビザの最終的な判断は、移民局によるものです。許可されないこともございます

• ご出発日に合わせた許可の発行は保障できません

• 一度お支払いいただいたROワーホリの申請代行料金は申請結果の可否にかかわらず返金されません

• E-Transferでの支払いの場合は送金手数料等はかかりません

• クレジットカードご利用の場合、システム手数料として総額の3.5％を頂戴しております

• ROワーホリ代行業務は営業時間内のみ対応致します。営業時間外に頂いたお申込みは、翌営業日以降に対応致します

• 日付入力箇所はカレンダーから選んで頂く形式でご記入頂けますが、カレンダーが表示されない場合は、yyyy-mm-dd の形式でご記入ください

最終確認*

私、（ご署名）は、上記ROカナダワーホリ代行の"契約に関してのご注意事項"を理解し同意した上で申込みます。

上記同意日：

保護者様の同意確認
※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

私、 （保護者様ご署名）は、ROカナダワーホリ代行の「契約に関してのご注意事項」を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日：

Δ